Leren van een calamiteit: samenwerken rond complexe problematiek in wonen, zorg en veiligheid

De explosie en brand in een appartementencomplex in Heerhugowaard hadden grote impact op bewoners, professionals en bestuurders. Met een onafhankelijke PRISMA-analyse reconstrueerden we de aanloop en onderliggende oorzaken. Deze inzichten leverden concrete verbetermaatregelen op voor de samenwerking tussen organisaties voor wonen, zorg, jeugd en veiligheid. Ook bood de analyse bestuurders rust en houvast om vergelijkbare incidenten en de gevolgen ervan in de toekomst te beperken.

Een complex incident met veel betrokken partijen

In een appartementencomplex aan de Titanialaan in Heerhugowaard, eigendom van een woningcorporatie, waren 66 appartementen ondergebracht. Een deel hiervan werd verhuurd aan een jeugdzorgorganisatie voor jongeren met begeleiding. Meerdere organisaties op het gebied van wonen, zorg en veiligheid waren bij het complex betrokken, vanwege de uiteenlopende ondersteuningsbehoeften van bewoners en signalen en meldingen over overlast en onveiligheid. De betrokken organisaties pakten deze signalen en meldingen op, elk vanuit hun eigen verantwoordelijkheid. Toch escaleerde het in april 2025. Een explosie en brand troffen het appartementencomplex. Hoe kon dit gebeuren? En wat kunnen de betrokken organisaties doen om het risico op vergelijkbare incidenten in de toekomst te verkleinen? 

Behoefte aan een onafhankelijk en feitelijk onderzoek

Na het incident wilden de betrokken organisaties met onafhankelijk onderzoek inzicht krijgen in de feiten en onderliggende oorzaken van het incident. Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om gezamenlijk te leren en te verbeteren. Zij kozen bewust voor BMC als partner voor dit traject. Doorslaggevend hierbij was dat we met BMC een domeinoverstijgend team konden samenstellen en daarmee kennis bij elkaar konden brengen op het snijvlak van wonen, zorg, veiligheid en (incidenten)onderzoek. Door deze brede expertise te combineren met de beproefde PRISMA-methodiek (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis), konden we het complexe systeem rond de Titanialaan in kaart brengen en vertalen naar concrete verbeterpunten voor de betrokken organisaties.

Deze gebeurtenis heeft enorme impact gehad op de bewoners van de Titanialaan. Dat heb ik gezien en gehoord in de gesprekken die we met hen hebben gevoerd. Daarom vind ik het belangrijk dat we als betrokken partijen van deze situatie leren. Er worden goede aanbevelingen in dit rapport gedaan.

- Maarten Poorter, burgemeester Dijk en Waard

PRISMA: systematisch leren van incidenten

Met de PRISMA-methodiek reconstrueerden we stap voor stap de aanloop naar het incident. PRISMA is een systematische methode voor incidentenonderzoek die niet uitgaat van één basisoorzaak, maar onderzoekt hoe verschillende factoren gezamenlijk tot een incident hebben kunnen leiden. De aanpak omvat verschillende stappen: het feitelijk reconstrueren van het incident, het identificeren en classificeren van onderliggende oorzaken, en het vertalen van deze oorzaken naar gerichte verbetermaatregelen.

Voor de reconstructie combineerden we bureauonderzoek, dossierstudie en interviews met betrokkenen. We analyseerden (samenwerkings)afspraken, signalen en meldingen, en onderzochten hoe deze zijn opgevolgd. Vervolgens brachten we de onderlinge verbanden tussen gebeurtenissen en factoren in kaart. De bevindingen verwerkten we in een oorzakenboom, die inzichtelijk maakte hoe technische, menselijke, organisatorische en samenwerkingsfactoren op elkaar inwerkten en gezamenlijk bijdroegen aan het incident.

Inzicht in structurele oorzaken

Uit de analyse kwam naar voren dat de situatie door meerdere samenhangende factoren is geëscaleerd:

• Ongeschikt gebouw en woonvorm: Het appartementencomplex en de gebruikte woonvorm bleken ongeschikt voor de complexere zorgbehoeften van een deel van de doelgroep. Door fysieke anonimiteit, het ontbreken van centraal toezicht en de verspreide ligging van de 24-uurspost lukte het niet om deze groep effectief te begeleiden. Hierdoor ontstond een blijvende mismatch tussen de doelgroep, de setting en de benodigde mate van begeleiding en veiligheid.
• Gefragmenteerde aanpak: De betrokken organisaties benaderden het thema (on)veiligheid en overlast elk vanuit hun eigen taakopvatting, kaders en professionele logica. Ze hadden geen structureel, casusoverstijgend overleg en geen gedeeld en integraal beeld van de situatie. Ook ontbrak een formele basis om proactief informatie met elkaar uit te wisselen.
• Ontbrekende regie: Binnen het netwerk was niet duidelijk wie de regie voerde. De gemeente zag zichzelf niet als regiehouder, terwijl de andere partijen wel verwachtten dat de gemeente deze rol zou invullen. Dit leidde tot een vacuüm in netwerkregie op het snijvlak van wonen, zorg en veiligheid, versnipperde besluitvorming zonder centrale afstemming, en onduidelijkheid over wie verantwoordelijk was voor het agenderen, escaleren en coördineren van structurele problematiek. Hierdoor bleef de noodzakelijke integrale sturing op wijkniveau uit, terwijl de signalen opliepen.
• Systeemdruk: Deze lokale casus staat niet op zichzelf, maar is ontstaan in een context van bredere landelijke ontwikkelingen in het jeugdzorgstelsel. Denk aan de afbouw van JeugdzorgPlus en de verschuiving naar kleinschalige en reguliere woonvormen. Hierdoor zien we dat de hulpvraag van de doelgroep voor lokale organisaties zwaarder wordt, terwijl de doorstroom naar passende zorgalternatieven hapert. Dit leidt tot extra druk op reguliere wijken, zonder dat de randvoorwaarden daarvoor volledig zijn ingericht. Deze situatie dwingt gemeenten en zorgpartners om met een nieuwe, integrale blik naar kwetsbare inwoners te kijken. 

Het rapport laat goed zien in welke maatschappelijke complexe context wij zorg verlenen aan cliënten met een intensieve ondersteuningsvraag. De aanbevelingen uit het onderzoek zijn heel bruikbaar en nemen we graag over. Samen met onze partners gaan we actief aan de slag om onze cliënten zo gewoon mogelijk te laten opgroeien, midden in de samenleving. Door meer naar buiten te kijken en samen te werken, kunnen we beter inspelen op de steeds veranderende hulpvraag.

- Peter van Wijk, bestuurder Parlan 

Van analyse naar concrete verbetermaatregelen

Het succes van het traject is zowel te danken aan de inzet van het domeinoverstijgende BMC-team als het gebruik van de PRISMA-methodiek. Door de integrale kennis over wonen, zorg, jeugd, veiligheid en onderzoek slaagden we erin om de complexe analyse te vertalen naar concrete verbetermaatregelen voor de betrokken organisaties. Deze verbetermaatregelen richten zich onder andere op:

• structurele samenwerking tussen wonen, zorg en veiligheid;
• betere informatie-uitwisseling tussen de betrokken organisaties;
• heldere afspraken over rollen en verantwoordelijkheden bij overlast en onveiligheid;
• scherpere afwegingen bij plaatsing van jongeren met een begeleidingsvraag.

Dit rapport geeft ons goede aanbevelingen waar het beter moet om risico’s op incidenten te kunnen beperken. Die pakken we met beide handen aan. Zo moeten we beter samenwerken met onze zorgpartners en blijven afstemmen met elkaar of de woning nog wel past bij hun cliënten.

- Nicole van Wijk, bestuurder Woonwaard

Bestuurlijke rust en gezamenlijk leren

Het PRISMA-onderzoek bood bestuurders houvast in een gevoelige situatie. De grote impact op de wijk en de aanhoudende media-aandacht zorgden voor druk op de betrokken organisaties. Toch lukte het ons om de rust te bewaken door in nauw samenspel met de opdrachtgevers vast te houden aan een feitelijke, methodische en transparante koers. Hierdoor ontstond er ruimte voor reflectie en gezamenlijk leren. 

Conclusie

Deze praktijkcase laat zien hoe een PRISMA-analyse kan helpen om complexe incidenten te doorgronden en om te zetten in duurzame verbeteringen. Juist in netwerken waar wonen, zorg en veiligheid samenkomen, biedt PRISMA een stevig fundament voor leren en verbeteren.

Meer weten?

Wilt u weten hoe PRISMA ook uw organisatie kan helpen bij het leren van klachten, incidenten of calamiteiten? Neem contact op met een van onze adviseurs: Nathalie Den Hollander – Groenveld, Pedram Soltani of Hans-Reinder Menkveld. Of lees meer over de PRISMA-aanpak op onze website.